シビックメンバーズ 会員お申込みフォーム

シビックメンバーズへの入会をご希望される方は、下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信ください。

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シビックメンバーズ 会員規約

お名前(貴社名)※必須
フリガナ※必須
性別
法人の場合は記入不要
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郵便番号※必須
住所※必須
電話番号※必須
半角数字でハイフン「-」は入れずに続けてご記入ください。例:0291234567 ※日中連絡の取れるお電話番号をご記載ください。
メールアドレス
ご記載いただいたメールアドレス宛に、原則的に2ヶ月に1回程度、電子メールにてイベント情報をご案内いたします。 なお、メールアドレスをお持ちでない方には、上記住所宛、郵便にてイベント情報をお送りいたします。
(確認用)
生年月日
法人の場合は記入不要。半角数字でハイフン「-」は入れずに続けてご記入ください。 例:1980年1月23日の場合 19800123
好きなジャンル(複数回答可)※必須
好きなジャンル(複数回答可)を選択
その他
その他を選択した方は、ご記入ください
シビックメンバーズをどこで知ったか(複数回答可)※必須
シビックメンバーズをどこで知ったか(複数回答可)を選択
その他
その他を選んだ方は、ご記入ください。
お申込をされたきっかけ(複数回答可)※必須
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(※1)対象チケット名
※1を選んだ方は対象チケット名をご入力ください。
(※2)対象チケット名
※2を選んだ方は対象チケット名をご入力ください。
(※3)その他のきっかけ
※3を選んだ方は対象チケット名をご入力ください。
お勤め先
法人の場合は記入不要
希望する年会費納入方法※必須
窓口でのお支払いをご希望の方は日立シビックセンター、日立・多賀市民会館の窓口にて直接お支払いください。 銀行振込を希望される方は、別途振込先を、ご記載いただいたメールアドレス宛にお知らせいたします(振込にかかる手数料は、お客様にてご負担ください)。
備考
お申込みにあたり、不明な点等ございましたら下欄にご入力ください。
会員規約への同意※必須
ページ上部の「シビックメンバーズ 会員規約」をご確認ください。
会員規約への同意を選択
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