| １ お名前（貴社名）・フリガナ ※必須 |
お名前（貴社名）
フリガナ |
| ２ 性別 ※必須（法人の場合は記入不要） |
| 男性 女性 |
| ３ ご住所 ※必須 |
〒
ご住所 |
| ４ お電話番号 ※必須 |
半角数字でハイフン「-」は入れずに続けてご記入ください。
例：0291234567
日中連絡の取れるお電話番号をご記載ください。 |
| ５ メールアドレス ※必須 |
ご記載いただいたメールアドレス宛に、原則的に２ヶ月に1回程度、電子メールにてイベント情報をご案内いたします。
なお、メールアドレスをお持ちでない方には、その旨欄内にご記入ください。上記住所宛、郵便にてイベント情報をお送りいたします。 |
| ６ 生年月日 ※必須（法人の場合は記入不要） |
| 年月日 |
| ７ 好きなジャンル ※必須、複数回答可 |
オーケストラ オペラ 吹奏楽 ポップス ロック ジャズ 美術
演劇 ダンス 伝統芸能 映画 マンガ・アニメ お祭り 歴史
生物 地学 天文 物理 化学
その他 |
| ８ シビックメンバーズをどこで知ったか ※必須、複数回答可 |
チラシ ポスター イベントインフォメーション（当財団発行の情報誌） 公式ホームページ
公式Facebook 公式Twitter 公式Instagram 友人・知人から 家族から
その他 |
| ９ お申込をされたきっかけ ※必須、複数回答可 |
チケット料金割引があるから
対象チケット名
チケット先行予約ができるから
対象チケット名
科学館・天球劇場の入館割引があるから ミュージアムショップの商品割引があるから
イベントへの特別招待があるから イベント案内が欲しいから
レジャー施設での入園料金等割引があるから 店舗での飲食料金等割引があるから
その他 |
| 10 お勤め先（法人の場合は記入不要） |
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| 11 希望する年会費納入方法 ※必須 |
窓口でのお支払いをご希望の方は日立シビックセンター、日立・多賀市民会館の窓口にて直接お支払いください。
銀行振込を希望される方は、別途振込先を、ご記載いただいたメールアドレス宛にお知らせいたします（振込にかかる手数料は、お客様にてご負担ください）。 |
| 12 備考 |
お申込みにあたり、不明な点等ございましたら下欄にご入力ください。
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| 13 会員規約への同意 ※必須 |
シビックメンバーズ 会員規約に 同意する
シビックメンバーズの会員規約詳細は、本ページの最下部よりご確認ください。 |
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