日立市民科学文化財団

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シビックメンバーズへの入会をご希望される方は、下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信ください。

1 お申込み種別 ※必須
2 お名前(貴社名)・フリガナ ※必須
お名前(貴社名) 
フリガナ 
3 性別 ※必須(法人の場合は記入不要)
 男性  女性 
4 ご住所 ※必須

ご住所 
5 お電話番号 ※必須

半角数字でハイフン「-」は入れずに続けてご記入ください。
例:0291234567
日中連絡の取れるお電話番号をご記載ください。
6 メールアドレス ※必須

ご記載いただいたメールアドレス宛に、原則的に2ヶ月に1回程度、電子メールにてイベント情報をご案内いたします。
なお、メールアドレスをお持ちでない方には、その旨欄内にご記入ください。上記住所宛、郵便にてイベント情報をお送りいたします。
7 生年月日 ※必須(法人の場合は記入不要)
8 好きなジャンル ※必須、複数回答可
 オーケストラ  オペラ  吹奏楽  ポップス  ロック  ジャズ  美術 
 演劇  ダンス  伝統芸能  映画  マンガ・アニメ  お祭り  歴史 
 生物  地学  天文  物理  化学 
その他 
9 シビックメンバーズをどこで知ったか ※必須、複数回答可
 チラシ  ポスター  イベントインフォメーション(当財団発行の情報誌) 公式ホームページ
 公式Facebook  公式Twitter  公式Instagram  友人・知人から  家族から 
その他 
10 お申込をされたきっかけ ※必須、複数回答可
 チケット料金割引があるから 
対象チケット名 
 チケット先行予約ができるから 
対象チケット名 
 科学館・天球劇場の入館割引があるから  ミュージアムショップの商品割引があるから 
 イベントへの特別招待があるから  イベント案内が欲しいから 
 レジャー施設での入園料金等割引があるから  店舗での飲食料金等割引があるから 
その他 
11 お勤め先(法人の場合は記入不要)
12 希望する年会費納入方法 ※必須

窓口でのお支払いをご希望の方は日立シビックセンター、日立・多賀市民会館の窓口にて直接お支払いください。
銀行振込を希望される方は、別途振込先を、ご記載いただいたメールアドレス宛にお知らせいたします(振込にかかる手数料は、お客様にてご負担ください)。
13 備考
お申込みにあたり、不明な点等ございましたら下欄にご入力ください。
14 会員規約への同意 ※必須
シビックメンバーズ 会員規約に  同意する
シビックメンバーズの会員規約詳細は、本ページの最下部よりご確認ください。

個人情報保護法に基づき、ご提供いただく個人情報は、業務の遂行上必要な限度内で使用し、本人の同意なく第三者に提供することはありません。詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。


 
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