日立市民科学文化財団

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シビックメンバーズへの入会をご希望される方は、下記のフォームに必要事項をご入力の上、送信ください。

1 お申込み種別 ※必須
2 お名前(貴社名)・フリガナ ※必須
お名前(貴社名) 
フリガナ 
3 性別 ※必須(法人の場合は記入不要)
 男性  女性 
4 ご住所 ※必須

ご住所 
5 お電話番号 ※必須

半角数字でハイフン「-」は入れずに続けてご記入ください。
例:0291234567
日中連絡の取れるお電話番号をご記載ください。
6 メールアドレス ※必須

ご記載いただいたメールアドレス宛に、原則的に2ヶ月に1回程度、電子メールにてイベント情報をご案内いたします。
なお、メールアドレスをお持ちでない方には、その旨欄内にご記入ください。上記住所宛、郵便にてイベント情報をお送りいたします。
7 生年月日 ※必須(法人の場合は記入不要)
8 好きなジャンル ※必須、複数回答可
 オーケストラ  オペラ  吹奏楽  ポップス  ロック  ジャズ  美術 
 演劇  ダンス  伝統芸能  映画  マンガ・アニメ  お祭り  歴史 
 生物  地学  天文  物理  化学 
その他 
9 お勤め先(法人の場合は記入不要)
10 希望する年会費納入方法 ※必須

窓口でのお支払いをご希望の方は日立シビックセンター、日立・多賀市民会館の窓口にて直接お支払いください。
銀行振込を希望される方は、別途振込先を、ご記載いただいたメールアドレス宛にお知らせいたします(振込にかかる手数料は、お客様にてご負担ください)。
11 会員規約への同意 ※必須
シビックメンバーズ 会員規約に  同意する
シビックメンバーズの会員規約詳細は、本ページの最下部よりご確認ください。

個人情報保護法に基づき、ご提供いただく個人情報は、業務の遂行上必要な限度内で使用し、本人の同意なく第三者に提供することはありません。詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。


 
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